INSTRUCCIONES DE LLENADO DE LA SOLICITUD DE ESTUDIOS DE MAQUILA

*Conserve copia de su Solicitud de estudios de maquila ya que es un comprobante de recolección y pago

1

Número de cliente asignado a su laboratorio.

2

Nombre de su laboratorio.

3

Fecha en la cual envía la Solicitud de Estudios de Maquila.

4

Nombre de la persona entrega las muestras a nuestro personal.

5

Medio por el cual desea recibir sus resultados: Original (Impreso) o por Email. (“o”)

6

Nombre completo del paciente: Apellido paterno, Apellido materno y Nombre(s) y/o Folio (identificador)

7

Edad y sexo del paciente (Datos demográficos).

8

Tipo de muestra enviada. (“o”)

9

Clave de estudio contenida en la versión vigente de nuestro Catálogo de servicios.

10

Nombre, acrónimo o siglas del estudio solicitado.

11

Costo del estudio contenida en la versión vigente de nuestro Catálogo de servicios.

12

NO LLENAR | Espacio exclusivo de Laboratorio de Referencia Eli.

13

NO LLENAR | Espacio exclusivo que será llenado por los mensajeros al momento de recibir su pago*.

14

NO LLENAR | Espacio exclusivo de Laboratorio de Referencia Eli.

15

Costo total de los estudios solicitados.

Importante:

  • Cualquier omisión o error de los datos solicitados llevará a la retención de sus muestras.
  • Si se terminan sus solicitudes, de forma emergente puede sacar copias de la página 9.
  • Para adquirir un block nuevo de solicitudes consultar la página 23.
  • Si desea adquirir nuestra solicitud para llenado electrónico contactar con nuestras gerencias de ventas.